近年来，县医疗保障局深入贯彻落实国家和省市医保部门经办领域便民决策部署，以做实“15分钟医保服务圈”为抓手，以打造医保服务“最便捷县”为目标，全面推进基层医保“就近办”“规范办”“贴心办”，推动医保服务进一步便民惠民。日前，该局党组成员、医保中心主任徐广海就社会关注的热点问题答公众提问。

问：我县医保系统大力推进“15分钟医保服务圈”建设，去年，我县还被省医疗保障局评为“15分钟医保服务圈”省级示范县和省级示范点。请介绍一下。

答：2022年，我县被省医疗保障局评为“15分钟医保服务圈”省级示范县，临海镇、黄沙港被评为省级示范点。建设“15分钟医保服务圈”，是省市医保部门落实中央深化医疗保障制度改革、加快推进医保治理体系和治理能力现代化的惠民措施。我们高度重视，在县委、县政府和局党组正确领导下，按照省市建设要求，依据现行行政区划，在全县13个镇、238个村居全面建成基层医保窗口，形成县镇村三级医保服务体系，搭建医保便民服务主体框架，全面推进基层医保“就近办”“规范办”“贴心办”。

问：有哪些业务可以在镇村办理？

答：根据全省医保事项清单和办事指南要求，县级层面可以办理基本医疗保险参保、查询、异地就医备案、零星费用报销等33项经办事项；镇级层面可以办理基本医疗保险参保和变更登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、零星报销等13项经办和2项帮办代办事项；村级层面可以办理居民参保登记、参保信息查询2项经办和医保个人账户查询、异地就医备案、门慢特备案查询、家庭共济账户绑定和解绑等13项帮代办业务。

同时，我们还分别在中国人民保险公司设立城中便民服务点，在县农商行城西支行设立城西便民服务点，为我县参保人员提供各类医保经办、帮代办、预约办服务。

问：今年实施了职工医疗保险门诊共济保障制度，请介绍一下相关情况。

答：根据上级部门部署要求，2022年9月份，市政府出台《关于印发盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》文件，具体工作安排是：2023年1月1日起，全市全面实施门诊共济保障机制，提高门诊统筹待遇水平；调整在职职工个人账户划入比例；扩大个人账户使用范围，实行“家庭共济”。2024年1月1日起，调整退休人员个人账户划入比例，适当提高退休人员门诊统筹报销标准。

问：现在职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?

答：参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

需要提醒一下广大参保人员，从2023年1月1日起，职工医保的慢性病待遇取消，享受门诊统筹保障机制。

问：个人账户家庭成员共济是指什么?

答：改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。三是可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

问：射阳参保职工如何将孩子的医保卡跟自己的卡绑在一起，从而使用大人的账户的余额？

答：家庭共济按照自愿原则申请，申请渠道不仅可以携带有效身份证件在我县就近医保经办机构服务窗口申请办理，也可以在线上可以办理。线上申请的方式是通过“江苏医保云”APP——“我要办”——“家庭共济”页面上传材料办理。

问：那门诊共济改革对参保人员有何利好，对老年退休人员有什么特殊保障?

答：门诊共济改革，对提升医保基金使用效率、减轻我市参保人员特别是老年群体门诊医疗负担有着重要作用。一是改革后增加统筹基金总量，因病就医人员的保障能力得到增强，医保统筹和调控能力更有力，制度发展预留一定空间。二是个人账户可以家庭共济，老弱群体和退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻医疗费用负担。三是最大限度保障老弱群体需求，我市退休人员起付标准在全省最低；2023年退休人员各级报销比例较在职人员的高5个百分点，2024年及以后高10个百分点。

问：现在参加职工医保的人员个人账户是如何划分的？

答：在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

问：介绍一下目前我县“异地就医”的进展情况。

答：目前，我县已实现同全国31个省份（直辖市）医保联网直接结算功能，参保人员经异地就医备案后，可在省内和跨省异地直接刷卡结算医保基金。其中，长三角地区门诊和住院全面实现门诊和住院联网直接结算；其他省（直辖市）以设区市为单位，住院全面实现异地直接结算，门诊至少有1个县开通医保异地直接结算，极大地方便参保人员异地就医费用直接结算。

问：哪些人可以申请异地就医？

答：我县职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人到异地（盐城市外）就医时，原则上都需要办理异地就医备案手续，实现异地就医直接结算。异地就医主要分为两大类：一是长期异地居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。二是临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

问：异地就医备案如何申请？

答：参保人员可通过医保经办窗口办理，也可以选择线上“不见面”方式办理。（一）经办窗口备案：异地就医人员携带本人有效身份证明材料和相关备案材料，前往参保地经办机构窗口办理。代办时还需携带代办人身份证明材料。（二）“不见面”备案：异地就医人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、江苏医保云APP、“盐城医保”微信公众号（任选其一）等多个线上渠道申请办理异地就医备案手续。（三） 医疗机构备案：异地转诊人员在具有转诊资质的医疗机构（我县包括县人民医院、县中医院、县妇幼保健院；县三院可转诊精神病病人，振阳医院可转诊尿毒症病人），通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

问：有的老百姓事前不了解政策，自行到南京或上海住院了，这种情况怎么办？到盐城市区就医是否需要备案？

答：参保人员因自身需求未办理转诊手续自行到盐城市外就医的，可在“盐城医保”微信公众号上办理“其他临时外出就医备案”手续，同样能实现异地就医刷卡（扫码）直接结算。办理“其他临时外出就医备案”手续的，报销比例比未办理备案手续高5个百分点。

根据市医疗保障局2021年9月出台的《关于优化医疗保障有关政策的通知》精神，从2021年10月1日起，参保人员在全市范围内各定点医疗机构就医须使用社会保障卡或医保电子凭证刷卡结算，使用现金的不予报销（急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外）。

问：请介绍一下我县对于慢性病的医保政策。

答：目前，职工的慢性病已取消，但参加居民医保的还可以申请慢性病待遇。参加居民医保的人员，符合盐城市医保政策规定的高血压病（高危以上）、糖尿病、冠心病、肺气肿等16种病种范围内的可以申请慢性病。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

问：如何申请办理？

答：可以到县市民中心医保窗口、各镇区医保平台窗口、我县二级及以上定点医院办理，也可以在盐城市医疗保障局官网办理，还可以通过关注“盐城医保”微信公众号进行掌上办。经审核符合条件的参保人员门诊就医可在选定的一级及以上定点医疗机构刷卡就诊，即时结算。

每年第四季度为下一年度的城乡居民医保集中参保缴费时间，未在集中参保缴费时间内办理参保缴费的，从缴费到账当月起，2个月后开始享受城乡居民医保待遇。

问：因生重病导致家庭经济困难，如何提高报销比例的问题，针对这个问题，医保方面有没有相关的政策？

答：这种情况建议到我县民政部门申请临时救助，经认定符合条件并获得救助身份后，医疗救助待遇可以从申请认定的重大疾病首次治疗起开始享受，追溯时间不超过两年。救助待遇标准是：医保政策范围内费用经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险结算后的个人负担部分，在年度救助限额内按80%的比例给予救助，政策范围外的费用超过1万元以上部分救助40%。

问：医保中心下一步的工作重点有哪些？

答：县医保中心将在局党组的正确领导下，紧扣年度目标任务，坚持以构建和谐医保为目标，以加强基本医疗保险经办管理为主线，重点抓巩固参保覆盖面、深入基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力等工作，不断推进医保经办工作有效平稳运行。下一步，我们将继续坚持以人民健康为中心的发展思想，按照完善中国特色医疗保障制度、夯实医保基金管理基础及推动全县医疗保障事业高质量发展的要求，团结一致、攻坚克难，扎实推动各项工作落到实处，以工作实效着力提升参保群众“获得感、幸福感、安全感”，促进全县医疗保险事业健康发展。