今年以来，县医疗保障局认真贯彻落实市委、县委全会决策部署，找准找实工作的切入点、结合点，持续深化医疗保障制度改革，聚焦医保领域热点难点问题，打基础、抓规范，促提升，以高目标定位、高品质发展，服务好全县广大参保群众。日前，该局局长唐菱就群众关心的热点问题答社会公众提问。

问：我县“15分钟医保服务圈”建设基本情况怎么样？

答：建设“15分钟医保服务圈”是省市医保部门落实中央深化医疗保障制度改革的惠民措施。县委、县政府高度重视这项工作，积极申报2022年全省“15分钟医保服务圈”省级示范县建设，将其纳入全县我为群众办实事和政府民生实事项目库，累计投入超500万元，目前已基本建成“15分钟医保服务圈”并常态化开展便民服务。推进过程中，我们着重强化了三个方面：一是聚焦“就近办”需求搭建服务网格。根据省市示范点建设要求，我县深入调研，因地制宜制定方案。依据现行行政区划，在全县13个镇和238个村居全面建成基层医保窗口，形成县镇村三级医保服务体系，搭建医保便民服务主体框架；依据服务人口基数，又将医保服务向银行网点、医疗机构延伸，推进医保服务城乡均等化。严格按上级要求下沉13项经办、2项代办业务进乡镇，下沉2项经办、4项帮办代办业务进村居，在此基础上，又新增了零星报销业务下沉村居受理，确保群众普通业务需求能实现“就近办”。二是紧盯“规范办”要求提升服务效能。硬件投入上，我县按照示范点建设标准，在各镇区为民服务中心统一划分设置引导咨询区、自助服务区、排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区；统一配备OCR等办公设施和轮椅、饮水机等便民服务设施。软件规范上，成立5个工作组，分片包干轮训全县镇区和村居平台，对基层经办服务事项受理、业务初审、档案管理、业务流程等逐一进行规范，确保县镇村三级经办服务执行统一标准、提供统一服务，严格执行首问负责、一次性告知等制度。三是深挖“贴心办”潜能创塑服务品牌。全面推行基层服务窗口“综合柜员制”，持续完善服务细节，重视群众意见收集，开展“好差评”评价，主动回应群众关切，增设老年人绿色窗口、“疑难杂症”兜底服务窗口，并通过上门帮办代办延伸服务末梢。培树典型，发挥示范引领作用，在实现“全覆盖”基础上，今年将重点培育2个省级示范点、11个市级镇区示范点、10个市级村居示范点，在全县医保系统深入开展“最美窗口”“医保服务之星”选树活动，激发基层争先创优热情，通过开展社会宣传，积极塑造良好的医保服务品牌。

问：“15分钟医保服务圈”作了哪些方面提升？

答：一是缩短了经办距离。目前，全县已形成以县级市民中心大厅为引领、镇级行政服务大厅为中枢、村居经办点为哨点、多形式延伸服务为补充的服务体系；所有村居已实现医保公共服务帮办代办全覆盖，构建起务实高效的镇村基层经办服务体系，群众在家门口就可以办理医保业务，切实做到了就近能办、少跑快办。二是统一了经办标准。通过强化对基层经办平台医保服务人员的培训，引导经办人员树牢标准化服务理念，带着标准上岗服务，落实标准化服务规定，确保不同基层经办平台对同一经办事项的办理从流程到质量都符合标准要求，真正做到一张网络统领全域、一张清单执行到底，服务公开透明、及时高效，群众的满意度、认可度有效提升。三是提升了服务形象。通过制定常态化评价体系，创树省市示范点、评选“最美窗口”“医保服务之星”等措施，充分调动了医保系统工作人员“比学赶超”的积极性，医保队伍的形象面貌、经办效率、服务质量明显提升。

问：下一步，“15分钟医保服务圈”示范县建设有什么计划吗？

答：下一步，我们将乘风乘势、快马加鞭，为全市“15分钟医保服务圈”建设放好样板、做好示范。一是再严格建设标准。对照示范点建设标准，加快提升服务质量，组织对建成的示范点进行自评验收，确保所有点位场所建设、设施配备、人员配备、服务能力全面达到示范点创建验收标准。二是再提升经办质量。进一步提升服务标准，建立健全服务信息台账，动态掌握区域内参保扩面、特殊群体保障等信息，推动实现医保信息资源互通共享、服务事项协同经办。严格开展行风建设、绩效评价等工作，确保建得好、管得好、服务好，确保基层参保群众享受医疗保障改革红利。三是再扩大服务范围。配合做好辖区内两定机构管理，“两病”用药宣传，国谈药、集采药基层医疗保障，推动医保服务由“经办”向“管理”服务延伸迈进，为参保群众提供更加贴心的服务，让医保经办真正赢得群众的点赞和认可。

问：2023年度城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴工作已经启动，今年的筹资标准和去年一样吗？可以通过哪些渠道进行缴费？

答：城乡居民基本医疗保险2023年度个人缴费标准：年满18周岁(不含在校学生)以上的，每人420元；县内学校在籍学生及其他未成年人为每人250元。医疗救助对象个人缴费部分由医疗救助资金全额资助。

今年，城乡居民医保缴费采用“线上缴费为主、商业银行为辅、村组干部托底”的征收方式，依托村居“网格化”管理渠道，全面推广线上缴费方式。可以通过两种方式进行缴费：

方式一：微信或支付宝缴费。参保人员或其家人通过微信或支付宝搜索“江苏税务社保缴纳”小程序，按页面提示进行操作，即可完成缴费。

方式二：商业银行代征。参保人员可持身份证及射阳农商行银行卡到各村居普惠金融服务点办理缴费，或就近到射阳农商行各营业网点直接办理缴费。

参保人员缴费成功后可登录江苏电子税务局网站，到“公共服务”→“特色服务”→“社保费缴费凭证打印”查询打印缴费凭证。

大家特别要注意：每年第四季度为下一年度的城乡居民医保集中参保缴费时间。未在集中参保缴费时间内办理参保缴费手续的，经本人申请，可补办当年度参保缴费手续，补缴其全年个人缴费部分，从缴费到账当月起，3个月后开始享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保在集中缴费期内参保的，职工医保中断3个月以内参加城乡居民医保的，户口迁移后首次参保、新生儿、农村低收入人口、退役军人及随军未就业配偶、当年未就业的大中专毕业生（含全日制研究生）以及刑满释放人员等群体当年度参加城乡居民医保的，均不设待遇等待期。同样，新生儿原则上在出生后90日内参保的，自出生之日起享受待遇。所以，建议大家一定要在集中缴费期内及时缴费，以免影响医疗保险待遇。

问：对于在校大学生，之前一直在射阳缴的居民医保，今年考上大学了，明年还需要在射阳缴医保吗？

答：今年考上大学了，明年的医保可以参加学校所在地的城乡居民（学生）医保，在射阳暂不需要缴纳，如果在两地同时缴纳的话，属于重复参保，这与国家相关规定不相符。另外，如果孩子将来大学毕业回来，在未参加工作期间，可以选择参加灵活就业人员医疗保险或城乡居民医疗保险，只需缴纳其中一种即可。

问：如果大学生毕业后暂时没有工作，也没有交养老保险，可以自己缴纳职工医保吗，政策是怎么规定的？

答：按照盐城市相关文件统一规定，法定劳动年龄段的无雇工个体工商户、自谋（自由）职业者、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员（新业态从业人员）、其他灵活就业的人员，均可以灵活就业人员身份参加我市职工医保。未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员，也可以单独选择参加职工医保。灵活就业人员参加职工医保的，缴费基数按每年省人力资源社会保障厅、省财政厅、省医保局、国家税务总局江苏省税务局公布的标准执行，缴费比例在职工医保用人单位缴费率（不包含生育保险费率）和个人缴费率之和基础上，降低1个百分点，并按规定建立并划拨个人账户。

问：职工门诊特殊病如何申请，报销比例是多少？

答：有些疾病是可以申请门诊特殊病认定的，如恶性肿瘤、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少病、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎等。您可带本人身份证或社保卡、相关病史资料如出院小结或者门诊病历（疾病诊断书）、疾病相关的实验室报告单等，到我县二级以上医疗机构申请认定。如符合门诊特殊病待遇申请条件的，经医院责任医师审核确认后，即可享受门诊特殊病待遇。经确认患有上述门诊特殊病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为53万元。

问：国谈药申请流程是什么？

答：需要申请使用国谈药“双通道”管理及单独支付药品的参保患者到国谈药医保责任医师处就诊，国谈药医保责任医师对照基金支付限定条件，为符合条件的患者逐项填写申请表，并在相关病历资料上签字盖上国谈药医保责任医师专用章，同时申请人需在申请表上签字确认。参保人员将填写好的申请表及相关病历资料拿到医院医保办登记盖章。然后将责任医师签字、医院盖章的申请表拿到医保中心医保窗口进行登记备案。医保中心工作人员进行系统维护好之后参保人员即可享受相应待遇。参保人员合规使用双通道及单独支付药品的费用不设起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，职工医保、城乡居民医保报销比例分别为 70%、60%。不再纳入大病保险、医疗救助保障范围。

问：听说现在参加城乡居民医保得了高血压、糖尿病，有“两病”政策，具体是什么政策？怎么办理？

答：参加我县城乡居民基本医疗保险，符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗，但未达到我县城乡居民医保高血压病（高危以上）或糖尿病Ⅱ型的门诊慢性病种标准的参保人员，可申请享受“两病”待遇。对新增“两病”参保患者，经参保地二级（参保地三级县级）及以下医疗机构按诊疗规范确诊的，由其医疗机构医保办及时在医保信息系统中备案登记。纳入城乡居民“两病”的参保患者，门诊购买医保目录中直接用于降血压、降血糖药品发生的费用，纳入医保基金支付范围。在实行基药管理的基层定点医疗机构（含所属的延伸网点）门诊购买的，基金不设起付标准；在其他二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构门诊购买的，起付标准为100元/年。患有“两病”之一的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为1600元，同时患有“两病”的，增加到2000元。在一级（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）支付比例为60%，二级（参保地三级县级）医疗机构为50%。

问：大病补助怎么申请？补偿标准是什么？

答：大病分为两种，一种叫门诊慢性病，一种是门诊特殊病，这两种都是在门诊可以享受的病种，其中慢性病职工医保（20种）居民医保（13种），特殊病职工医保（23种）居民医保（14种），符合条件的可以申请，申请时提供确诊的病历资料就可以。目前，申请备案有两大渠道，一是线下，在我们县医保中心窗口、各镇医保窗口、县内二级以上医院都可以现场提交资料办理；二是线上，可以通过“盐城医保”微信公众号等掌上、网上渠道申请，按要求填写并上传病历资料，审核通过后，医保系统备案，就可以享受相应待遇。

经确认患慢性病的城乡居民，在一级定点医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）就医报销70%，个人承担30%；在二级医疗机构（含县级人民医院、中医院）就医的报销60%，个人承担40%；在三级医疗机构就医的报销50%，个人承担50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

经确认患慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，符合医保政策范围内的个人自付300元后，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。

经申请确认患有门诊特殊病的城乡居民，治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用补偿70%，确因病情需要到市外就医的补偿60%。

经申请确认患有门诊特殊病的参保职工，当年度个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%。门诊特殊病实行定点就医，每人可选择三家医疗机构就医、即时结算。

问：县医保局下半年的工作重点有哪些？

答：下半年，县医保局将继续认真贯彻落实国家和省市各项医保决策部署，坚持以人民健康为中心“一个主题”，围绕推进医保领域党的建设和高质量发展“两条红线”，突出深化改革、开拓创新、系统集成“三个路径”，重点实施参保质量优化、总额付费探索、监管能力提升、全城通办满意“四大工程”，奋力开创射阳医疗保障事业高质量发展新局面。