完善城乡居民医疗保险制度 促进全县医疗保障事业发展

———县医疗保障局局长韩步阳就百姓关心话题接受提问​

今年以来，我们医疗保障局认真落实县委、县政府和上级部门的工作部署，以十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，按照兜底线、织密网、建机制的要求，一户不漏抓参保、分类施策抓监管、保障待遇抓服务，强化医疗保障体系建设，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，提升经办服务能力，狠抓各项工作落实，确保医保基金运行平稳，收支平衡，促进全县医疗保障事业健康发展。日前，县医疗保障局局长韩步阳就百姓关心话题接受提问。

问：在此，请介绍一下医疗保障局的历史沿革以及具体职责的变迁。

答：为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药"三医联动"改革，更好保障病有所医，国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责、药品和耗材集中采购工作职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局。早在2017年6月28日，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》就强调建立医疗保障局的重要性和紧迫性，将医保支付方式改革提到了新的高度。《指导意见》提出，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范服务、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

问：目前，我县城乡居民医保运行状态是什么样的？

答：根据盐城市政府[2017]95号文件精神，我县从2018年1月1日起，将原城镇居民医保和原农村合作医疗两险合并，正式实施全市统一的城乡居民基本医疗保险政策。截止目前，我县全民参保登记共84.48万人，其中职工参保人数为12.16万，城乡居民参保人数为72.32万人。城乡居民参保人员可持社会保障卡在县内定点医疗机构、以及村卫生室刷卡就医，即看即报。办理转诊手续去县外就医时，同样可以实时结报。目前，我县城乡居民医保运行状态良好。

问：请为我们广大老百姓介绍一下在经办窗口可以办理哪些业务好吗？

答：广大城乡居民参保人员在基层经办窗口可以办理以下业务：居民参保信息的变更；医疗费用的受理；门诊慢性病、门诊特殊病等资料受理、参保手续变更；参保人员缴费登记、政策咨询等业务。

通过这些经办业务的下沉，我们力争做到让“数据多跑路、群众少跑腿”，使参保人员享受到医保业务办理的便捷，让百姓更好地享受到优质的医疗服务一直是我们的工作目标。

问：我们现在都是用社保卡就医了，那参保人员没有社保卡或社保卡遗失的怎么办？

答：没有社保卡和社保卡遗失的程序是不同的。

没有社保卡的，可以持二代居民身份证（不满16周岁人员持户口簿和出生证明），到所在镇（区）农商行网点申请办理，县城的居民可到人社局服务大厅申请办理。

如果社保卡遗失的，首先，持本人身份证（不满16周岁人员持户口簿和出生证明）至社保卡对应合作银行挂失，对应合作银行不清楚的，可以拨打“12333”人社局服务热线查询，然后，持本人身份证至所在镇（区）农商行网点办理，县城的可到人社局服务大厅办理。

问：答持社保卡在县内就医可以即看即报，那有的患者因病情需要出县住院治疗，怎么办？

答：这也是广大参保人员关注的一个焦点，也就是“异地就医”问题。我县参保人员因病情需要转外就诊的，应由县人民医院、县中医院、县第三人民医院（精神类疾病）出具转诊手续，并在县人民医院、县中医院医保办办理转外就诊备案后，持社会保障卡到转诊备案地区的任何一家医保定点医院就医，可实时刷卡结算。

问：那办理转外就诊备案手续后的报销比例和未办理的具体哪些区别呢？

答：职工医保参保人员未办理转诊手续在市内就医的，报销比例对应降低10个百分点，在市外就医的报销比例对应降低15个百分点。城乡居民参保人员未办理转诊手续到县外就医的补偿40%。

问：请给我们介绍一下医保住院的报销比例。

答:先说一下职工医保住院报销比例。职工医保住院首先有起付线，在三级或二级综合医疗机构的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇医疗机构的为200元/次；由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用;由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线；转市外的为1000元/次。

起付线以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销办法。在职职工(含灵活就业等人员)在三级医疗机构或二级综合医疗机构、一级或其他二级医疗机构、镇医疗机构住院治疗的符合医保政策范围内的住院费用，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为:80％、85％、90％;1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为:85％、90％、95％;5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为:90％、95％、95％。退休人员个人负担比例为在职职工的50％。参保职工住院医疗费用7万元以上的部分报销90％。参保职工办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗的，上述报销比例对应降低5个百分点。

下面，介绍一下城乡居民医保住院报销比例。城乡居民参保人员住院也有起付线，在镇医疗机构的为200元/次，在一级医疗机构的为300元/次，在二级医疗机构的为500元/次，在三级医疗机构的为700元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付标准的差额费用;由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000元/次。

参保居民在医疗机构住院治疗的符合医保政策范围内的医疗费用，起付标准以下(含起付标准)的部分，由个人负担;起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。在镇医疗机构的补偿90％，在一级医疗机构的补偿80％，在二级医疗机构的补偿70％，在三级医疗机构的补偿60％。办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗的补偿55％。

问:目前，异地就医是个热点话题，那我县异地就医联网工作进展情况如何呢?

答：为方便参保人员异地就医能持卡看病，实时结算。多年来，我县在异地就医联网工作上，采取了多种措施，围绕“九个讲清”开展“五进”集中宣传，对省内、跨省、长三角区域定点医疗机构分布、类型等情况进行排查，做好统筹区域内定点医院信息完善工作，畅通异地就医备案流程，只备案异地就医地市或省份，扩大了异地就医范围。

目前，我县异地就医备案登记人员实施异地就诊时，可以实行持卡看病、实时结算，患者凭社会保障卡，只需支付个人应承担的费用，入院时交一定数量的押金，出院时予以结算，多退少补。异地就医直接结算，减少个人的资金垫付和结报时的来回往返，减轻了群众异地就医负担。

问:现在好多老年人随子女在外地生活，但他们的医保关系在射阳，他们在外地就医的时候，费用如何报销?

答:广大长期在外地居住、退休后随子女居住以及外派进修、工作的参保人员，可申请异地安置就医案手续。依据相关法律法规，城乡居民基本医疗保险参保人员中，随子女长期异地居住或者长期在异地务工连续时间在六个月以上的人员，可以申请异地安置就医联网结算。申请人可持身份证、居住地居住证明(长期在异地务工人员同时提供单位工作证明)、社会保障卡到县人社局服务大厅办理备案手续，或关注微信公众号“盐城医保”，绑定个人基本信息，在异地就医备案选项办理，上传相关证件，实现异地就医结算网上备案登记。异地安置就医备案人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医，在第三地住院治疗的，视同转外地就医。

另外，根据国家、省市文件规定(国发[2016]44号、苏政发[2017]9号、盐政发[201795号)，城乡居民医疗保险参保对象可凭居住证在居住地参加城乡居民医疗保险。

问:7月份职工医保个人缴费开始了，据说，今年的缴费方式有所变化，请给我们介绍一下。

答：根据省政府办公厅《关于印发江苏省降低社会保险费率实施方案的通知》文件精神，从2019年7月1日起，我县灵活就业人员职工医疗保险缴费系统切换，由税务部门征收。征收方式有三种:一是直接到税务大厅缴费(人民西路11号，晨光路工行斜对面，二是可到我县的农行、建行、中行、农商行中任选一家进行银行卡签约扣款;三是可在微信小程序里搜索“江苏税务社保缴纳”，经实名认证后，查询缴费即可。

2019.7-2020.6灵活就业人员职工医疗保险费用4113.6元。

问:现在职工医保的缴费时间与待遇挂钩政策也调整了，请给我们介绍一下。

答:是的，根据市文件精神规定，首次参加职工医疗保险或中断缴费超过6个月的参保职工，自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇，此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。以前政策是6个月等待期后享受医保待遇，现在调整为3个月，对参保人员更加有利。

问:那城乡居民医保在这方面有什么规定?

答:对未在规定期限内参保缴费的城乡居民，自其参保缴费当月起，3个月后享受基本医疗保险待遇。在享受基本医疗保险待遇前发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予补偿。

问:那如果将医保关系从外地转入到我县，在这期间发生住院费用了该怎么办?

答:在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我县职工医疗保险的，自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的，正常享受医疗保险报销待遇;转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的，从续保当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇，此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

问:同事的亲戚在海河镇，他儿子今年10月份退伍，回来后可不可以参加我县的城乡居民医保?可以的话，怎么办理?

答:这种情况很常见。当年度的退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员选择参加我县城乡居民医保的，自退役毕业、户口迁入之日起3个月内到所在镇区人力资源中心医保经办窗口办理参保登记，并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费，缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。