狠抓两定单位管理 提升医保服务水平 ———县医保中心主任孙建康就相关话题答公众提问
问：请您介绍一下我县在“城乡居民制度整合”方面是如何开展工作的？
答：建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，推进城乡医疗保险统筹发展，既是党中央、国务院的重大战略决策，也是构建覆盖城乡居民的社会保障体系、实现公平医保的必然要求。
我县2015、2016年两年被省厅确定为城乡居民医保整合试点县，并专门赴常熟、江阴、靖江、兴化等地进行了调研学习，我县及时形成整合工作方案，于5月份在全市首家印发了《射阳县整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》。实施方案总体要求是：2017年6月底，将新型农村合作医疗整体移交至县人力资源和社会保障部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2017年底前，完成城镇居民基本医疗保险与新农合的制度整合，出台全县统一的城乡居民医疗保险办法；从2018年起，实施统一的城乡居民医保制度。按照方案要求，我县已于2017年6月30日，在县政府办牵头组织下，人社、卫计、财政、国资、审计等部门共同参加，顺利完成了城乡居民医疗保险移交工作。
问：“六个统一”指的是什么？请您给我们具体介绍一下。
答：“六个统一”主要是统一的城乡居民医保制度。分别是：统一覆盖范围：即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。统一筹资政策：继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，采取“一制两档、差别缴费”的办法，用2年时间逐步过渡到同一筹资标准。统一保障待遇：逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。过渡期内实行“一制两档、差别待遇”的办法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。统一医保目录：统一执行江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。统一定点管理：将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。统一基金管理：整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
问：“异地就医”是个热门话题，也是老百姓关注的焦点，请您介绍一下我县“异地就医”的进展情况。
答：全市范围内医保定点零售药店和公立一级以上医保定点医疗机构、盐城市外江苏省内各市的二级以上公立医院以及部分社区卫生服务中心基本上实现了实时刷卡，也顺利开通了上海长海医院、瑞金医院和中山医院的实时刷卡结算，跨省异地就医工作正在紧张有序地开展。
凡办理异地安置、转外就诊等手续的人员，持本人社会保障卡可直接至指定医院进行刷卡就医，转南京、无锡、苏州、镇江、扬州地区的，须办理当地市民卡后到指定医院就医。
实施异地就诊实时结算，病人不需要自己垫付资金，凭着异地就医卡，患者只需支付个人自付的费用，入院时交少量押金，出院时予以结算，多退少补。应由医保基金支付的部分，先由就医地的医保经办机构与医院结算，再由参保地的医保经办机构定期与就医地的医保经办机构进行结算。
问：参加我县城镇职工基本医疗保险人员患慢性肾功能不全所发生的门诊医疗费用如何报销？
答：我县医保政策规定，患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏症、精神病、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、精神病、器官移植术后、冠心病术后药物治疗、重症肌无力等疾病的参保人员，经申请审批后发生的专项门诊医疗费用，在个人医疗账户用完后视同住院报销。
具体申报流程：参保人员到人社服务大厅2号窗口领取《射阳县基本医疗保险门诊重症疾病申报登记表》到二级以上医院具有副主任医师以上职称人员进行认定（如是专科医院的，副主任医师以上职称人员只能认定对应的专科病种）。参保人员到2号窗口办理申报登记时要携带二级以上医院疾病诊断证明和相关检查、化验报告单、用药处方等病历资料，资料齐全的，即到即办。资料不全的不予受理。
在这里，借此机会，我也提醒一下广大的参保人员：申报重症疾病的人员，必须到指定医院就诊，发生的专项医疗费用不刷卡以现金方式结算，在当年度12月15日前携费用发票、购药处方、病历资料到人社服务大厅2号窗口申报报销手续。
问：“医疗救助”是大家非常关注的一个焦点。据了解，我县在2016年7月份出台了医疗托底救助文件，那政策出台一年多，有多少人享受了此项政策？
答：为了遏止因病致贫和因病返贫现象的发生， 我县在2016年7月份出台了《射阳县医疗托底救助办法（试行）》，正式启动了医疗托底救助工作。经统计，2016年共救助11817人次，救助资金196.92万元。2017年1-8月份，共救助9531人次，救助资金136万元。
问：请您介绍一下什么是医疗托底救助？哪些人群可以享受？救助标准是如何规定的？
答：医疗托底救助是指对具有我县户籍、参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、原新型农村合作医疗（简称“三类医保”）人员因病所发生的医疗费用，经“三类医保”、大病保险补偿后，其自负的医疗费用额度较大，超出家庭承受能力，导致家庭生活困难，由县财政安排专项资金，实施托底式救助的制度。
医疗托底救助对象是指具有我县户籍、参加我县“三类医保”、按规定及时足额缴纳医保费并符合下列条件之一的城乡居民：
一是贫困对象：1、特困供养人员、城乡孤儿；2、城乡最低生活保障家庭成员；3、列为扶贫对象的共同生活家庭成员；4、享受重残生活补助的重度残疾人；5、重点优抚对象；6、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工（含职业制武装警察）、享受定期生活补助的五十年代部分退职人员；7、市、县总工会核定的特困职工；8、困境儿童和困境在校大学生。
二是“急难”对象：全年重大疾病住院医疗费用（跨年度费用累计至次年出院之日）经现有医疗保障政策补偿后，其自负的医疗费用额度较大，超出家庭承受能力，导致生活困难的城乡居民。
三是特殊病种对象：主要指精神病、罕见病患者；患尿毒症、白血病等重大疾病，需实施肾移植或骨髓移植的患者。
问：办理医疗救助的方式和程序是什么？老百姓怎样办理？
答：医疗救助按5个程序进行。一是申请。当事人或所委托的代理人向户籍所在地镇（区）社会救助中心提出书面申请，或由所在村（居）社会救助服务站帮助提出书面申请，并提相关证明材料（户口簿、身份证、医疗机构诊疗相关证明材料、“三类医保”、村居或相关单位出具的困难情况证明等），填写医疗托底救助申请表。二是初审。镇（区）社会救助中心收到医疗托底救助申请后，通过入户调查和邻里走访等方式对申请人提供的资料情况进行初步核实。三是审核。县社会救助中心会同相关部门对申请医疗托底救助对象的资格条件、救助标准以及需要核定的有关数据进行精准核查，并测算拟救助额度。四是公示。将县、镇（区）两级社会救助中心初审、审核的相关结果在县、镇、村三级社会救助机构同步公示7日以上。五是救助。经公示无异议后，发放托底救助资金。
问：我县城镇职工参保人员门诊慢性病医疗费用如何补偿和结算？
答：我县医保政策规定，患糖尿病、慢性乙型肝炎、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ）等十七类慢性疾病的参保人员，可申报慢性病待遇。其当年内发生的专项门诊医疗费用，医疗帐户用完后，符合医保规定的个人自付费用起付300元后，报销80%，在职、退休人员年度限额分别为1000元、1500元。
申请慢性病待遇人员于每年的3月份前到人社服务大厅2号窗口申报。在这里我也提醒一下：异地安置的慢性病人员凭门诊病历、医生诊断书、有效发票等相关凭证，于每年12月15日前到县人社服务大厅2号窗口按政策结报。
问：从今年7月份开始，城镇职工个人、城乡居民的缴费工作已经开始，请您给我们介绍一下这方面的情况。
答：城镇职工医疗保险缴费期为当年的7月1号至第二年的6月31号。2017年7月1日至2018年6月31日最低缴费基数为2750元，缴纳医保金是3372元。
2018年度，城乡居民个人缴费标准分二个档次：一档（原参保城镇居民医保的）每人为220元。二档（原参加新型农村合作医疗的）每人为180元。学生及未成年人每人为140元（按原类型参保）。对低保、特困、重残、农村五保户、城市“三无”人员，个人应缴部分由城乡医疗救助资金资助参保（按原类型参保）。符合条件的建档立卡低收入农户，个人应缴部分由县扶贫资金资助参保（按原类型参保）。
在这里我也提醒一下用人单位和个人要按规定及时缴费。城镇职工医疗保险缴费时间是每年的7—9月缴纳当年7月至次年6月的费用。未按规定时间缴纳医疗保险费的，从次月起暂停享受医疗保险待遇，中断或未足额缴费时间超过3个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇与连续参保时间挂钩政策，缴费年限合并计算。暂停期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。
城镇居民是每年7月至12月缴纳下年度费用。参加城镇居民医疗保险的参保人员逾期不缴则自动停止享受居民基本医疗保险待遇。断保时间超过3个月的，视同新参保人员，自参保缴费次月起重新计算连续缴费月数，断保期间发生的医疗费用由个人负担。参加原新型农村合作医疗的参保人员每年11月份到所在村或居委会缴纳第二年费用。
